Usuwanie zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm

532-NM KTP LASER TREATMENT FOR TELANGIECTASIAS

???????? ?????????? ????????? ?? ???? ????

??????????????? ? ??????? ?????? KTP 532 NM

Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak

Z Gabinetu Lekarskiego i Zakładu Fizjoterapii SALUS w Poznaniu

Streszczenie

Usuwanie powierzchownych zmian naczyniowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w dermatologii. Celem pracy było przedstawienie zabiegów usuwaniu zmian typu teleangiektazje w grupie 39 pacjentów za pomocą lasera KTP o długości fali 532 nm. Przeprowadzone badania wykazały, że uzyskano poprawę ze środkową wartością na poziomie 60%. W celu uzyskania takiego wyniku wykonano od 1do 5 zabiegów (średnio1,7). Uzyskane wyniki w poszczególnych partiach twarzy wykazały różnice w efektach terapii. W artykule przedstawiono szczegółowe wyniki badań. 

Słowa kluczowe: laserowe usuwanie teleangiektazji, laser KTP 532 nm

Summary

The treatment of vascular lesions is one of the most common procedures in dermatology. The object of the study was to depict the treatments of telangiectasia on the basis of the group of 39 patients using a KTP laser containing 532 nm filter. The research showed improvement by 60% (50-70%) on average. In order to achieve such findings, there have been between 1 to 5 treatments conducted (1.7 on average). The results of the therapy varied in different parts of the face. The article concludes all outcomes in detail.

Key words: laser removal of telangiectasia, 532 nm KTP laser

P?????

???????? ????????????? ?????????? ????????? - ???? ?? ???????? ????? ??????????? ???????? ? ????????????. ????? ?????? ???? ???????????? ????????? ???????? ????????? ???? ??????????????? ? ?????? ?? 39 ????????? ??? ?????? ?????? KTP ? ?????? ????? 532 nm. ??????????? ???????????? ????????, ??? ?????????? ????- ????? ?? ??????? ??????????? ?? ?????? 60 %. ??? ?????????? ?????? ?????????? ????????? ?? 1 ?? 5 ???????? (? ??????? 1.7). ?????????? ?????????? ?? ????????? ???????? ???? ???????? ????????? ??????? ???????. ? ?????? ???????????? ???- ?????? ?????????? ????????????.

???????? ?????: ???????? ???????? ???????????????, ????? KT

Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 35-42

Wstęp

Wraz z postępem cywilizacyjnym, podniesieniem standardów i poziomu życia, u wielu ludzi pojawia się potrzeba poprawy swojego wyglądu i atrakcyjności fizycznej. Zaczęto przykładać większą uwagę do korekty defektów wyglądu zewnętrznego w tym dermatologicznych, nie stanowiących wprawdzie zagrożenia życia, ale wpływających negatywnie na samopoczucie pacjentów. Zaangażowały się w to głównie takie gałęzie medycyny jak: dermatologia, medycyna estetyczna, fizjoterapia ii kosmetologia. Poszukuje się szczególnie takich metod leczniczych, które nie tylko są skuteczne, ale nie powodują jednocześnie konieczności wyłączenia pacjentów z życia codziennego, szczególnie zawodowego. Duże możliwości w tym względzie stwarza technika laserowa. Zmiany naczyniowe skóry są jedną z przyczyn najczęściej wykonywanych procedur laserowych w dermatologii (1,10).

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm.

Materiał

Zgodnie z przyjętymi na użytek pracy kryteriami wyłoniono grupę badawczą w liczbie 39 pacjentów, 31 kobiet i 8 mężczyzn w wieku od 18 do 64 lat (średnia 34 lata). Zabiegom poddano osoby z fototypem skóry I-III wg Fitztpatricka. U wszystkich badanych pacjentów usuwano 108 zmian typu teleangiektazje, zlokalizowanych na twarzy: w tym na brodzie (3), czole (1), grzbiecie nosa (23), policzkach (46) oraz skrzydełkach nosa (23).

Teleangiektazje w określonym obszarze ciała cechowały się różnym stopniem nasilenia. Stopień nasilenia zmian oceniany był według dziesięciopunktowej skali analogowo-wzrokowej VAS niezależnie przez pacjenta oraz terapeutę. Zgodnie z tym pacjent odpowiadał na pytanie na ile stopni ocenia nasilenie zmian naczyniowych (1 ? pojedyncze poszerzone naczynie, 10 ? maksymalne nasilenie zmian). W przypadku 97 pomiarów ocena terapeuty oraz pacjenta była zgodna. W pozostałych przypadkach oceny różniły się, jednakże nie więcej niż o 3 punkty. Środkowa wartość stopnia nasilenia zmian przed zabiegami w ocenie pacjenta wynosiła 5, natomiast w ocenie badacza 4. 

Zgodnie z założeniami projektu badawczego oraz metodyką zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych, w kwalifikacji do leczenia i obserwacji przyjęto następujące kryteria:

1. Wiek powyżej 18 lat.

2. Wszystkie zabiegi laserowe wykonane zostały za pomocą tego samego urządzenia laserowego typu ESCL 2421- 00532/10W V1 ESLT (tab. 1).

3. Wykonano co najmniej jeden zabieg, po którym pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną w czasie 4-8 tygodni po każdym zabiegu.

4. W przypadku licznych teleangiektazji różnica pomiędzy oceną stopnia nasilenia zmian dokonana przez badacza oraz pacjenta nie była większa niż 3 punkty.

5. Pacjenci zastosowali się do wskazówek dotyczących postępowania przed zabiegiem oraz po zabiegu.

6. Spełniali medyczne kryteria klasyfikacji do zabiegu laserowego usuwania zmian naczyniowych.

Metoda badawcza

U każdego pacjenta oceniano stan podmiotowy i przedmiotowy przed przystąpieniem do zabiegów, po czym wykonywano zabieg laserowy. Następnie proszono pacjenta o przybycie na wizytę kontrolną, 4-8 tygodni po zabiegu, w celu oceny efektów leczenia lub/i kontynuację terapii. W czasie wizyty kontrolnej, sporządzano dokumentację fotograficzną oraz dokonywano oceny efektów zabiegu. Ocenie podlegały czynniki mające wpływ na pozioma zadowolenia pacjenta z efektu zabiegu, takie jak:

1. Stopień ustąpienia zmiany/zmian wyrażony w procentach, oceny dokonywał pacjent oraz terapeuta na podstawie fotografii cyfrowej. 

2. Występowanie odczynu pozabiegowego.

3. Występowanie trwałych powikłań.

Dokumentację fotograficzną wykonywano za pomocą videodermatoskopu FotoFinderdermoskope II (Teachscreen), posługując się programem komputerowym Moleanalyzer. W przypadku pacjentów, u których zabieg laserowy przeprowadzany był na więcej niż jedną okolicę lub/i rodzaj zmiany, każda z nich podlegała osobnej ocenie.

Istotą zabiegu było równomierne naświetlenie wiązką laserową poszerzonego naczynia, tak aby uzyskać efekt zbielenia na całej jego długości. W przypadku licznych i gęsto usytuowanych zmian zabieg przeprowadzano kilkuetapowo. Podczas pierwszego zabiegu leczono zmiany najbardziej widoczne. Podczas kolejnych zabiegów naświetlano pozostałe teleangiektazje. Odstępy między kolejnymi zabiegami wynosiły 4-8 tygodni. W celu zmniejszenia rumienia powstałego na skutek czynników termicznych oraz w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących zabiegowi stosowano nawiew zimnego powietrza za pomocą urządzenia Cryo 5 (Zimmer Elektromedizin). Wartości stosowanych mocy emitowanego przez laser promieniowania mieściły się w przedziale 2-4W. Moc impulsu regulowana była za pomocą zmian parametrów lasera. Średnica zastosowanej wiązki mieściła się w przedziale 0,4-1,5 mm i była regulowana za pomocą zmiany dystansu od powierzchni tkanki stałoogniskowego układu optycznego aplikatora.

Gęstość mocy średniej promieniowania dostosowana była do wielkości naczynia oraz charakteru zmiany i mieściła się w przedziale 113W/cm2 (2W i średnica 1,5mm) do 3184W/cm2 (4W i średnica 0,4 mm). Analizę statystyczną wyników badań przeprowadzono za pomocą oprogramowania Statistica 9,0 PL?. Za istotny statystycznie, we wszystkich zastosowanych testach, przyjęto poziom ufności p ?0,05. Testy wykazały, że charakter poszczególnych grup nie ma rozkładu normalnego.

Do oceny wyników zastosowano obliczenia: środkową wartość pomiaru, kwartyl górny, kwartyl dolny, minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki analiz przedstawiono za pomocą wykresów ? ramka-wąsy?, w których punkt centralny oznacza środkowa wartość pomiaru, ramka ? rozstęp kwartylny i wąsy ? minimum oraz maksimum pomiaru.

Wyniki

Wyniki serii zabiegów całej grupy pacjentów, niezależnie od leczonej okolicy, przedstawia wykres 1. Po pierwszym zabiegu (108 pomiarów) uzyskano środkową wartość pomiaru w ocenie pacjenta jak i terapeuty na poziomie 50%. Rozstęp kwartylny wg oceny pacjenta wynosi 35-60%. Co oznacza, że w tych granicach skupiona była połowa zanotowanych pomiarów. Minimum pomiaru wynosiło 0%, a maksimum 100%. Po pierwszym zabiegu zanotowano zarówno 100%, jak i zerowe wyniki. Rozstęp kwartylny minimum oraz maksimum pomiaru w ocenie terapeuty i pacjenta nie różniły się istotnie statystycznie.

Po drugim zabiegu (51 pomiarów) w ocenie pacjenta zanotowano środkową wartość zmian 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W ocenie terapeuty środkowa wartość pomiaru po drugim zabiegu była taka sama jak po pierwszym (50%), jednakże rozkład kwartylny mieści się w przedziale 50-70%, co świadczy o większej liczbie pomiarów, w których terapeuta wykazał lepszy efekt w stosunku do zabiegu pierwszego. Po trzecim zabiegu (14 pomiarów) środkowa wartość pomiaru zaobserwowana przez pacjentów to 75% ? przy rozkładzie kwartylnym 50-80%. Terapeuta ocenił efekt po trzecim zabiegu ze środkową wartością 70% ? przy rozkładzie kwartylnym 50-70%. Świadczy to o tym, że połowa zanotowanych wyników to efekt 70% poprawy.

Zarówno pacjenci jak i terapeuta ocenili, że wśród osób kontynuujących zabiegi nastąpiła poprawa w wyglądzie skóry. Ponieważ w poddawanej badaniom grupie pacjentów po czwartym zabiegu zanotowano tylko 2 pomiary, a po piątym tylko jeden pomiar, uzyskanego wyniku nie można uznać za miarodajny w stosunku do całej badanej grupy. Mediana dla dwóch pomiarów po czwartym zabiegu wyniosła 65%. Po piątym zabiegu pacjent oraz badacz ocenili efekt przeprowadzonych zabiegów na 70%. W następnym etapie oceny statystycznej przeprowadzono analizę zależności efektów leczenia od miejsca występowania teleangiektazji. Analizie poddano okolice w których zanotowano największą liczbą pomiarów: teleangiektazje zlokalizowane w okolicach grzbietu nosa, skrzydełek nosa oraz policzków. Wyniki zabiegów zmian zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa przedstawia tabela 2. W tabeli 3 przedstawiono wyniki zabiegów w okolicy policzków, a w tabeli 4 w okolicy skrzydełek nosa. W grupie teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa w kolejnych dwu zabiegach testy zmienności Wilcoxona wykazały znaczącą statystycznie zmianę wyników zarówno dla oceny terapeuty (przy p=0,00006) jak i pacjenta (przy p=0,00006). W grupie teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy policzków w kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana ze współczynnikiem zgodności Kendalla wykazały wysoce znaczącą statystycznie zmianę wyników zarówno w ocenie terapeuty jak i pacjenta (przy p=0). Natomiast w okolicy skrzydełek nosa w kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana ze współczynnikiem zgodności Kendalla nie wykazały znaczącej statystycznie zmiany (ocena pacjenta przy p=0,36788 i całkowity brak zmienności pomiarów w ocenie terapeuty). Analiza statystyczna efektu końcowego laseroterapii teleangiektazji wykazała że środkowa wartość wynosi, zarówno w ocenie terapeuty jak i pacjenta ? 60 %, przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W celu uzyskania takiego wyniku przeprowadzono średnio 1,72 zabiegu.

Uzyskane wyniki przedstawia wykres 5. Z analizy wykresu 6 wynika, że najlepsze rezultaty uzyskano w terapii teleangiektazji zlokalizowanych na policzkach. Środkowa wartość pomiaru w ocenie pacjenta kształtowała się na poziomie 70%, a w ocenie badacza 65%. Połowa uzyskanych wyników mieści się w przedziale 50-80%. W celu uzyskania takiego efektu przeprowadzono średnio 1,82 zabiegu. Natomiast w okolicy grzbietu nosa uzyskano efekt ze środkową wartością na poziomie 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70% , po średnio 1,43 zabiegach. W przypadku teleangiektazji w okolicy skrzydełek nosa odnotowano duże zróżnicowanie wyników. Mimo, że środkowa wartość pomiaru wynosiła 50%, to rozkład kwartylny kształtował się w granicach 0-70%. Taki rozkład pomiarów świadczy o tym, że aż jedna czwarta pomiarów wykazała wynik 0%. Średnia ilość wykonanych zabiegów to 1,54. Uzyskane wyniki zabiegów w poszczególnych okolicach ciała wykazały różnice w  fektach pomiędzy poszczególnymi grupami. Testy porównawcze Kruskala-Wallisa dla końcowych efektów leczenia wykazały, że nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy pomiarami dokonanymi po zabiegach w okolicy grzbietu nosa i na policzkach (p > 0,5). Rezultaty terapii w okolicy skrzydełek nosa różnią się natomiast istotnie statystycznie od pozostałych okolic (p << 0,5).

W wyniku informacji pozyskanych od pacjentów zanotowano następujące odwracalne zmiany, stanowiące odczyn po wykonaniu zabiegu: rumień, obrzęk, mikronaskórkowe szczątki martwicze, przerwanie ciągłości naczynia.

Najczęściej występującym odczynem po przeprowadzonym zabiegu jest rumień, którego obecność zanotowano w 106 przypadkach, co stanowi 98% wszystkich badań. Okres utrzymywania się rumienia wahał się od kilku godzin do kilku dni. Najdłużej, do kilku dni po terapii, utrzymywał się po zabiegach przeprowadzonych w okolicy policzków. Wystąpienie obrzęku po zabiegu zanotowano w 32 obserwacjach (29%), dotyczących zabiegów na policzkach. Trwał, jak określali pacjenci, od kilku minut do kilkudziesięciu godzin. Mikronaskórkowe szczątki martwicze będące wynikiem uszkodzenia warstwy naskórka obserwowano w 45 przypadkach (41%), niezależnie od rodzaju leczonej okolicy ciała. Okres utrzymywania się tego typu zmian pacjenci oszacowali na kilku dni do tygodni. Żaden z obserwowanych pacjentów nie zgłosił utrzymywania się odczynu pozabiegowego w stopniu uniemożliwiającym prowadzenie codziennych czynności zawodowych. U dwóch pacjentów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia w okolicy skrzydełek nosa. Poza tym nie zanotowano żadnego przypadku trwałego powikłania pozabiegowego.

Wykres 1. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w całej badanej grupie pacjentów		Wykres 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleagiektazje w okolicy grzbietu nosa
Wykres 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków		Wykres 4. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa
Wykres 5. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje		Wykres 6. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje zależnie od leczonej okolicy

 Tabela 1. Parametry urządzenia laserowego KTO 532 nm (ESLT)

Omówienie

Trwałe rozszerzenia małych naczyń skóry określa się jako teleangiektazje (telangictasiae) (3). Występują u 10-15% osób dorosłych i dzieci. Średnica rozszerzonych naczyń krwionośnych waha się w granicach 0,1-0,5 mm (60. Umiejscowione są najczęściej w środkowej części twarzy. Przyczyną ich powstawania są predyspozycje rodzinne oraz czynniki zewnętrzne, takie jak częsta ekspozycja na UV (słońce, solarium), niska temperatura (zimno, mróz), wrodzona wrażliwość skóry, cienki naskórek, uszkodzenia mechaniczne skóry, także podczas zabiegów kosmetycznych (4). Obecnie zmiany tego typu najczęściej są usuwane za pomocą zabiegów laserowych. Zbadanie zjawisk zachodzących pod wpływem światła laserowego zależnie od parametrów stosowanej wiązki laserowej, doprowadziło do sformułowania w 1983 roku przez Andersona i Parrisha teorii wybiórczej, selektywnej fototermolizy (SP selective photothermolisis). Autorzy oparli swoją teorię na badaniach dwóch podstawowych chromatoforów skóry: melaniny oraz zawartej w naczyniach oksyhemoglobiny.Dla wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są następujące warunki (2, 11, 12): 

? Należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki.

? Czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych.

? Gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze docelowej.

Istotą zjawiska SP jest wywołanie urazu termicznego w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Ogrzanie sąsiednich tkanek powinno być zmniejszone do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych.

W laseroterapii teleangiektazji chromatoforem docelowym jest oksyhemoglobina. Energia świetlna jest pochłaniana przez oksyhemoglobinę i zamieniana w ciepło. Do krzepnięcia krwi wewnątrz naczynia dochodzi w temperaturze powyżej 70?C (5, 10, 13). Ciepło przenoszone zostaje na ściany naczynia wywołując jego koagulację, co w rezultacie prowadzi do jego zamknięcia. Drugim bardzo ważnym czynnikiem jest czas trwania impulsu laserowego potrzebny do wytworzenia odpowiedniej temperatury. Zgodnie z teorią selektywnej fototermolizy istotny jest tzw. czas termicznej relaksacji struktury docelowej. Jest to czas w którym tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii termicznej. Niepożądane ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji lub będzie taki sam. Dłuższe fale zapewniają głębsze wnikanie wiązki laserowej (2, 6). Mogą być skuteczne w leczeniu naczyń położonych głębiej i większego kalibru. Z dotychczasowych doświadczeń wiadomo, że terapii laserowej można poddawać zmiany naczyniowe o średnicy do 2 mm, zlokalizowane na głębokości nie większej niż 4 mm licząc od osi naczynia (8, 9). Niektóre zmiany naczyniowe, ze względu na różną głębokość lokalizacji w skórze oraz różną grubość ścian naczyń wymagają, w celu uzyskania optymalnych efektów kosmetycznych, użycia dwóch długości fal (6, 7). 

Obecnie najbardziej popularnym laserem stosowanym w terapii powierzchownych zmian naczyniowych jest laser KTP o długości 532 nm (światło zielone). Długość fali 532 nm mieści się w zakresie promieniowania, które jest dobrze absorbowane przez hemoglobinę, choć wykazuje mniejszy stopień absorpcji niż fale 418, 542, 577 nm (szczyt absorpcji). Wyraźną zaletą tego typu laserów w porównaniu z wcześniej stosowanymi laserami PDT jest uniknięcie powstania plamicy w okresie pozabiegowym. Powolne ogrzewanie naświetlanych naczyń podczas impulsu trwającego 10-50 ms pozwala na jego zamknięcie, bez efektu pęknięcia ściany naczyń i wynaczynienia krwi do przestrzeni śródmiąższowych (14). Ciepło wytworzone w obrębie hemoglobiny przenosi się na ścianę naczyń wywołując jego koagulację.

Tabela 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicu grzbietu nosa

    p - ocena pacjenta  b - ocena badacza

Tabela 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków

    p - ocena pacjenta  b - ocena badacza 

Tabela 4. Wyniki efektów po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa

    p - ocena pacjenta  b - ocena badacza 

Efekt koagulacji naczynia jest widoczny natychmiastowo w postaci zbielenia miejsca naświetlania (15). Promieniowanie emitowane przez laser KTP 532 nm przenika płytko w głąb skóry, może więc być skuteczne jedynie w usuwaniu zmian płytko położonych. Bardzo dobre efekty obserwuje się w leczeniu teleangiektazji twarzy oraz dobre w leczeniu teleangiektazji kończyn dolnych o grubości do 1mm (15, 16). Znacznie mniejszą skuteczność obserwuje się w przypadku teleangiektazji większego kalibru i zlokalizowanych wokół skrzydełek nosa (17). W stosunku do zmian naczyniowych typu porto laser KTP wykazuje mniejszą skuteczność w porównaniu z laserami PDT (18). Laseroterapia teleangiektazji laserem KTP jest bezpieczna, obarczona bardzo niewielkim ryzykiem trwałych powikłań u pacjentów z fototypem skóry I-III wg Fitzpatricka (15). 

W przeprowadzonym projekcie badawczym w całej grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm uzyskano efekt terapii ze środkową wartością na poziomie 60% (50-80%). W celu uzyskania takiego wyniku przeprowadzono od 1 do 5 zabiegów (średnio 1,7). Badania wykazały, że uzyskane wynikicharakteryzują się dużym zróżnicowaniem 

W kolejnych zabiegach liczebność grupy malała. Zabieg czwarty i piąty wykonano tylko u 4% całej grupy. Pacjenci, którzy decydowali się na kolejne zabiegi efekt poprzednich zabiegów oceniali przeważnie na ? 50%. Pacjenci u których uzyskano wyniki o wyższej efektywności zazwyczaj nie kontynuowali zabiegów. Pacjenci, którzy poddali się więcej niż jednemu zabiegowi, po kolejnych zabiegach uzyskiwali zazwyczaj dalszą poprawę. Na duże zróżnicowanie pomiarów w całej grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje wpływa głównie zróżnicowanie efektów w poszczególnych okolicach twarzy. Najlepszy efekt terapii obserwowano w okolicach policzków. Tylko nieco mniejsze efekty obserwowano po laseroterapii zmian na grzbiecie nosa. Najmniejsze rezultaty odnotowano u pacjentów u których zabiegi wykonywano w okolicy skrzydełek nosa. Uzyskane wyniki charakteryzują się w tym wypadku dużym zróżnicowaniem, w przedziale 0-70%. (w około jednej czwartej przypadków nie uzyskano jakiejkolwiek poprawy). Najlepsze efekty w tej grupie uzyskiwano w przypadkach kiedy naczynia teleangiektazji miały bardzo małą średnicę. Pacjenci ci nie kontynuowali zwykle leczenia. Jeśli w przypadku teleangiektazji skrzydełek nosa wykonywano kilka zabiegów, kolejne zabiegi nie powodowały zazwyczaj dalszej poprawy. 

Natychmiastowym efektem naświetlania wiązką laserową jest zbielenie naczynia. Podczas przesuwania wiązki laserowej wzdłuż naczynia staje się ono niewidoczne. Efekt ten nie jest jednak jednoznaczny z uzyskaniem trwałego rezultatu. W niektórych przypadkach po paru dniach lub tygodniach dochodzi do ponownego otwarcia naświetlanego wcześniej naczynia. Najczęściej obserwuje się to w przypadku naczyń większego kalibru, szczególnie w okolicy skrzydełek nosa. Teleangiektazje nosa mają zazwyczaj większy rozmiar niż teleangiektazje zlokalizowane w innych okolicach. Zdjęcie ( numer zdjęcia) przedstawia przypadek pacjentki, u której wykonano dwa zabiegi w okolicy skrzydełek nosa. Ewidentny efekt widoczny jest bezpośrednio po naświetlaniu. Natomiast z informacji od pacjentki wynika że około tygodnia po zabiegu doszło do ponownego uwidocznienia się teleangiektazji. Potwierdziła to fotografia wykonana podczas wizyty kontrolnej. Kolejny zabieg wykonany podczas tej wizyty nie spowodował również jakiejkolwiek poprawy. Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że największy problem stanowi usuwanie teleangiektazji większego kalibru oraz zlokalizowanych w okolicy skrzydełek nosa. 

Tierney i wsp. po przeprowadzeniu dwóch zabiegów za pomocą lasera KTP 532 nm, miesiąc po zakończeniu sesji pozytywny efekt zabiegów ocenili średnio na 47,8%. Ocenili, że laser KTP jest skuteczny w usuwaniu teleangiektazji na twarzy małego kalibru. Natomiast w przypadku teleangiektazji większego kalibru lepsze efekty wykazywał laser diodowy (20). Podobne rezultaty uzyskali Carniol i wsp. Ocenili że większość teleangiektazji twarzy może być skutecznie leczona laserem o długości fali 532 nm, jednak w przypadku zmian o większym kalibrze i głębiej położonych nie należy się spodziewać pozytywnego rezultatu. Zastosowanie w takim wypadku lasera emitującego fale dłuższe, które charakteryzują się większą głębokością wnikania okazało się być bardziej skuteczne. Autorzy pracy w przypadku tego typu zmian stosowali laser o długości fali 940 nm (21). 

Uebelhoer i wsp. po jednym zabiegu usuwania teleangiektazji na twarzy uzyskali efekt 62% redukcji naczyń oraz 85% redukcji naczyń trzy tygodnie po trzecim zabiegu. Autorzy porównywali również skuteczność lasera KTP i PDL na podstawie zabiegów wykonanych u tych samych pacjentów. Laser KTP okazał się bardziej skuteczny (22). Natomiast Cassuto i wsp. u 93% osób leczonych za pomocą lasera KTP 532 nm uzyskali pozytywny efekt po jednym zabiegu na poziomie 75-100%. U pozostałych pacjentów w celu uzyskania zadowalających rezultatów na tym samym poziomie, niezbędne były dwa zabiegi (23). 

Problem usuwania teleangiektazji w okolicy nosa został przedstawiony również przez Madan i wsp. Przedstawione badania wykazują, że laser KTP o długości fali 532 nm był nieskuteczny lub jedynie częściowo skuteczny w usuwaniu dużych zmian naczyniowych (średni przekrój naczyń > 0,5 mm) w tej okolicy. Pozytywne efekty ocenili na poziomie 0-80% , mimo przeprowadzenia dużej liczby zabiegów (2-7, średnio 3,4). Jeśli w wyniku pierwszych zabiegów nie uzyskiwano pozytywnych rezultatów, także kolejne zabiegi nie były skuteczne (17).

Obserwowane odczyny pozabiegowe nie powodowały wyłączenia pacjentów z życia zawodowego. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy przeprowadzający zabiegi usuwania powierzchownych zmian naczyniowych przy użyciu lasera KTP 532 nm (15, 17, 23). Tylko u dwóch pacjentów w wyniku przeprowadzonych zabiegów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia w okolicy skrzydełek nosa. Podobne trwałe zmiany po zabiegu w tych okolicach były obserwowane przez innych autorów (17).

Wnioski

1. Naświetlania laserem KTP o długości fali 532 nmzmian naczyniowych typu teleangiektazje okolic twarzysą skuteczną i bezpieczną metodą leczenia.

2. Szczególnie dobre rezultaty laseroterapii zmian naczyniowych okolic twarzy obserwuje się w przypadku teleangiektazji policzków, natomiast szczególnie mało efektywne w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicy skrzydełek nosa.

3. Obserwowany odczyn pozabiegowy nie upośledza możliwości pracy zawodowej i życia codziennego.

4. Przy przestrzeganiu metodyki zabiegów laserowych zmian naczyniowych okolic twarzy trwałe powikłania obserwuje się wyjątkowo rzadko.

PIŚMIENNICTWO:

1. Landthaler H. et al.: Role of Laser Therapy in Dermatology 2004;208:129-134.

2. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis. Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220:524-527. 

3. Juszkiewicz-Borowiec M.: Wykwity skórne w diagnostyce dermatologicznej. Czelej 2002, s. 36. 

4. Hatlapa M.: Porównanie skuteczności różnych metod zamykania rozszerzonych naczyń krwionośnych skóry twarzy. PJC 2005;4:244-252.

5. Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural changes in blood undergoing laser photocoagulation. Photochem Photobiol 2004; 80:89-97.

6. Astner S., Anderson R.R.: Treating Vascular lesions. Dermatol Ther. 2005;18:277-281.

7. Pereyra-Rodr?guez J.J., Boixeda P., Perez-Carmona L.: Successful treatment of large venous malformation with dual wavelength 595 and 1064nm system. photodermatology,photoimmunology photomedicine 2009;25:283-284

8. Kaszuba A., Halbina A. Z.: zmiany naczyniowe i ich leczenie z użyciem laserów. Dermatol Estet, 2008;10:278-282.

9. Bäumler W. et al.: Optimal parameters for the treatment of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 nm Nd: YAG. Br J Dermatol 2009;155:364-371

10. Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural changes in blood undergoing laser photocoagulation. Photochem Photobiol 2004; 80 :89-97.

11. Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. Fitzpatrick RE, Goldman MP(red). Laserowa chirurgia kosmetyczna. Urban& Partner, Wrocław, 2004.

12. Sawcer D., Lowe N.J.: Laser Physics for clinicians. Lask GP, Lowe NJ.(red) Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Churchill Livingstone, 2000.

13. Lanigan S.W.: Lasery w dermatologii. Wyd. Czelaj, Lublin, 2005.

14. Stratigos A.J. et al.: Current Problems in Dermatology. Curr Probl Dermatol 1998;10:15-17.

15. Clark C. et al.: Treatment of superficial cutaneous vascular lesions: experience with the KTP 532 nm laser. Lasers Med Sci 2004;19:1-5.

16. Quirke TE, Rauscher G, Heath LL. Laser treatment of leg and facial telangiectasia. Aesthet Surg J 2000;20:465-48.

17. Madan V, Ferguson J. Using the ultra-long pulse width pulsed dye laser and elliptical spot to treat resistant nasal telangiectasia. Lasers Med Sci 2010;25:151-154

18. Kelly KM, Nelson JS. Update on the Clinical Management of Port Wine Stains. Lasers Med Sci 2000, 15:220?226

19. Papageorgiou P, Clayton W, Norwood S, Rustin M. Leczenie trądziku różowatego intensywnym pulsujacym źródłem światła ? istotna poprawa i długotrwałe rezultaty. Dermatologia i kosmetologia praktyczna.2008;3:42-46

20. Tierney E, Hanke CW. Randomized controlled trial: Comparative efficacy for the treatment of facial telangiectasias with 532 nm versus 940 nm diode laser. Lasers Surg Med. 2009;41:555-62

21. Carniol PJ, Price J, Olive A. Treatment of telangiectasias with the 532-nm and the 532/940-nm diode laser. Facial Plast Surg. 2005;21:117-9

22. Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, Arndt KA, Dover JS. A split-face comparison study of pulsed 532-nm KTP laser and 595-nm pulsed dye laser in the treatment of facial telangiectasias and diffuse telangiectatic facial erythema. Dermatol Surg. 2007;33:441-8

23. Cassuto DA, Ancona DM, Emanuelli G. Treatment of facial telangiectasias with a diode-pumped Nd:YAG laser at 532 nm. J Cutan Laser Ther. 2000;2:141-6.

Adres do korespondencji:

Agata Mańkowska

Gabinet Lekarski i Zakład Fizjoterapii SALUS

ul. Swoboda 20

60-391 Poznań

e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

tel. 61 861 55 61

Artykuł nadesłano: 27.10.2010

Zaakceptowano do druku: 10.02.2011