Agata Mańkowska

Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

ul. Grabowa 22, 61-473 Poznań

tel: +48 61 832 77 76,

Gabinet Lekarski SALUS-dr Kasprzak

ul. Swoboda 20, 60-391 Poznań

email: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Laserowe usuwanie tatuaży

Tatuaż to jedna z najczęściej wykorzystywanych technik trwałego zdobienia ciała. Jego popularność oraz stosunkowo nieduży koszt wykonania powodują, że wiele osób decyduje się na tatuaż pod wpływem chwili, nieprzemyślanie. Problem pojawia się w momencie zmiany decyzji i potrzeby usunięcia niechcianego rysunku.

Rozwój metod usuwania tatuażu jest wyrazem poszukiwania sposobu jego całkowitego usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane metody to: lasery, chirurgia, peelingi, dermabrazja (chemiczna i mechaniczna), kriochirurgia, elektrochirurgia, koagulacja światłem z zakresu podczerwieni, salabrazja (stosowanie chlorku sodu), kamuflaż itp. Zostały one opisane na łamach wydania 4/2012 ?Kosmetologii Estetycznej? [1]. Czynnikiem ograniczającym w przypadku każdej metody jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni skóry, jaki zajmuje tatuaż. Metody te stwarzają niebezpieczeństwo powstania blizn, keloidów, przebarwień. Spośród wielu obecnie stosowanych, jako najbardziej skuteczne uznaje się dwie metody laserowe. Pierwsza wykorzystuje lasery powodujące ablację tkanki, druga lasery nieablacyjne, pracujące w systemie Q-Switch. Fizyczny mechanizm usuwania tatuaży za pomocą lasera Q- -Switch polega na reakcji tuszu na światło laserowe. Zastosowanie bardzo krótkiego impulsu powoduje mechaniczne uszkodzenie barwnika tatuażu bez efektu termicznego. Usunięcie tatuażu wymaga przeprowadzenie kilku zabiegów, a ich liczba, odstępy między nimi oraz uzyskany efekt zależą od wielu czynników. Lasery wysokoenergetyczne umożliwiają skuteczne likwidowanie zmian, które z punktu widzenia pacjenta mogą stanowić istotny problem estetyczny. Znajdują one zastosowanie w usuwaniu niepożądanych tatuaży, zbędnego owłosienia, powierzchownych zmian naczyniowych skóry czy w odmładzaniu skóry. Jednocześnie pacjenci poszukują takich metod, które nie tylko są skuteczne, ale również nie powodują wyłączenia ich z życia codziennego, w tym również zawodowego. 

Biofizyczne oddziaływanie światła laserowego na tkankę

W trakcie wnikania w głąb tkanki promieniowanie traci swą energię. W przypadku niektórych form terapii szczególne znaczenie ma dostarczenie wymaganej dawki energii na określoną głębokość w skórze. Dla długości fali w zakresach 500-1200nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje do tkanki. Absorpcja energii w tkance związana jest z obecnością w niej specyficznych chromoforów (fotoakceptorów). Są to substancje takie jak: woda, hemoglobina, melanina czy białka, cechujące się zdolnością pochłaniania energii określonego zakresu widma promieniowania. Melanina obecna w normalnych warunkach w naskórku i włosie pochłania energię w szerokim zakresie długości fal. Z kolei hemoglobina wykazuje dobrą absorpcję w zakresie ultrafioletu, światła niebieskiego, zielonego i żółtego. Bardzo dobra absorpcja promieniowania przez ten chromatofor zachodzi przy długości fali: 418, 542, 577nm. Woda oraz tkanki bogate w wodę dobrze pochłaniają promieniowanie poniżej 500nm oraz powyżej 1200nm [2-4].

Teoria selektywnej fototermolizy

Badanie zjawisk zachodzących pod wpływem światła laserowego o określonych parametrach doprowadziło do sformułowania teorii wybiórczej, selektywnej fototermolizy (SP se lective photothermolisis). Autorzy, R. Rox Anderson i John A. Parrish, w roku 1983 oparli swoją pracę na badaniach dwóch podstawowych chromatoforów skóry: melaniny oraz oksychemoglobiny zawartej w naczyniach. Dla wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są następujące warunki:

1. należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki,
2. czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych,
3. gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze docelowej.

Istotą terapii prowadzonej zgodnie z teorią SP jest wywołanie urazu termicznego w strukturach docelowych w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Ogrzanie sąsiednich tkanek zmniejszone jest do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych. Ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji. Jest to czas, w którym tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii termicznej i jest indywidualną cechą danej struktury, zależy także od jej wielkości. Mniejsze obiekty z założenia schładzają się szybciej niż duże, ponieważ czas relaksacji cieplnej jest wprost proporcjonalny do kwadratu objętości naświetlanej struktury. Zastosowanie odpowiedniego czasu trwania impulsu pozwala na skumulowanie energii w strukturze docelowej, bez zagrożenia uszkodzeniem struktur sąsiednich. Cele na skalę subkomórkową wymagać będą impulsów nanosekundowych bądź krótszych, podczas gdy niekapilarne naczynia włosowate czy inne struktury podobnego kalibru wymagają impulsów milisekundowych.
Dozowanie energii świetlnej dostarczanej do tkanek dzięki laserom stało się bardzo dokładne i może być precyzyjnie kontrolowane. Poszczególne rodzaje terapii wymagają zastosowania odmiennych parametrów wiązki laserowej. Można w przybliżeniu stwierdzić, że o przydatności lasera dla poszczególnych zadań decydują takie jego parametry jak:

?? długość fali (?) [nm],
?? moc impulsu (P) [W],
?? energia pojedynczego impulsu (E) [ J],
?? czas trwania pojedynczego impulsu (dla laserów pulsacyjnych) (t) [s],
?? gęstość powierzchniowa energii [ J/cm2],
?? powierzchnia wiązki laserowej [cm2].

Laserowe usuwanie tatuaży

Rozwój metod usuwania tatuażu jest wynikiem poszukiwania sposobu jego całkowitego usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane sposoby rzadko były w pełni skuteczne i zazwyczaj usunięcie tatuażu bez pozostawiania śladu czy blizn było niemal niemożliwe.
Czynnikiem determinującym efekt zabiegu jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni skóry, jaki zajmuje tatuaż. Obecnie stosowane metody laserowego usuwania tatuaży pozwalają uzyskać efekt satysfakcjonujący pacjenta.

Metoda ablacyjna - p rzeprowadzana j est n ajczęściej z a pomocą lasera CO2. Użycie tego typu lasera powoduje odparowanie tkanki wraz z barwnikiem. Metoda umożliwia usunięcie tatuażu niezależnie od jego koloru. Jest to jak dotychczas jedyna skuteczna metoda całkowitego usunięcia tatuażu wielokolorowego. Usuwanie metodą ablacyjną wiąże się z ryzykiem bliznowacenia. Po zabiegu struktura tkanki ulega zmianie, powstają również odbarwienia w miejscu tatuażu [5]. Najczęściej decydują się na nią pacjenci zainteresowani radykalnym usunięciem tatuażu, dla których obecność blizny pozabiegowej nie stanowi problemu.

Metoda nieablacyjna - p olega n a s elektywnym u suwaniu tuszu. Umożliwia usunięcie barwnika bez uszkadzania tkanki. Energia laserowa zostaje pochłonięta selektywnie przez barwnik. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych kolorach, w celu ich usunięcia niezbędne jest zastosowanie takiej długość fali, której energia jest dobrze pochłaniana przez kolor znajdujący się w tatuażu. Światło laserowe musi jednocześnie wystarczająco głęboko penetrować w głąb tkanki, aby dotrzeć do barwnika znajdującego się w skórze właściwej. Dla długości fali w zakresach 500?1200 nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje do tkanki. Dlatego do selektywnego usuwania tatuaży stosowane są lasery pracujące w tym zakresie.

 Do usuwania tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched [6-10]. Lasery typu Q-Switched emitują bardzo dużą dawkę energii w krótkim czasie. Tempo przekazywania energii jest tak duże, że powoduje fotomechaniczne (fotoakustyczne) rozbicie barwnika na drobniejsze cząstki. Rozdrobniony barwnik częściowo ulega natychmiastowemu odparowaniu z wierzchnich warstw skóry poprzez mikrouszkodzenia naskórka oraz rozproszeniu. Fragmenty rozdrobnionego barwnika, znajdujące się w głębszych warstwach, mogą ulec eliminacji na drodze fagocytoz. Ilość powstałego ciepła jest niewielka, dlatego użycie lasera Q-Switched nie powoduje termicznego uszkodzenia tkanek.

Zastosowanie lasera pracującego w trybie Q-Switched niesie za sobą minimalne ryzyko powikłań. Rzadko obserwuje się odbarwienia, przebarwienia czy zmiany faktury tkanki. Zazwyczaj skóra po usunięciu barwnika wyglądem przypomina skórę nieobjętą tatuażem. Blizny mogą powstać w przypadku nieprawidłowego doboru parametrów wiązki laserowej lub nieprawidłowej reakcji skóry na światło laserowe. Przed pierwszym zabiegiem zaleca się wykonanie testu laserowego, którego celem jest prawidłowy dobór parametrów oraz sprawdzenie reakcji tkanki. Testy pozwalają ocenić, czy za pomocą zastosowanej długości fali jest możliwe usunięcie barwnika. 

Tabela 1. Lasery pracujące w trybie Q-Switched stosowane do usuwania tatuaży

Dostępne systemy umożliwiają usuwanie tatuaży w kolorach ciemnych i w kolorze czerwonym. Biały, żółty czy pomarańczowy wykazuje niewielki procent absorpcji promieniowania w zakresie fal reprezentowanym przez w/w lasery, dlatego istnieją trudności w usuwaniu barwników o tych kolorach. 

Do usuwania tatuaży stosowane są trzy typy urządzeń laserowych pracujących w trybie Q-Switched (Tab. 1). Laser Nd-YAG emituje falę elektromagnetyczną w zakresie podczerwieni (1064nm). Ta długość fali potencjalnie umożliwia usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym, takim jak czarny, ciemnogranatowy czy grafitowy (Fot.1,2,3,4). 

Fot.1 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.2 Tatuaż po 3 zabiegu
Fot.3 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.4 Tatuaż po 2 zabiegu
Fot.5 Tatuaż przed zabiegiem	Fot.6 Bezpośrednio po zabiegu(efekt zbielenia)
Fot.7 Makijaż permanentny przed zabiegiem	Fot.8 Makijaż permanentny po 4 zabiegach
Fot.9 Makijaż permanentny przed zabiegiem	Fot.10 Makijaż permanentny po 4 zabiegach

 Do wykonania zabiegów zastosowano laser Q-Switch Nd:YAG firmy Yasumi.

 Poprzez zastosowanie kryształu fosforanu potasu (KTP), na drodze emisji wiązki laserowej, uzyskuje się długości fali 532 nm. Wybór tej długości fali umożliwia usuwanie barwników w kolorze czerwonym. Laser rubinowy emituje fale o długości 695 nm, natomiast laser aleksandrytowy emituje falę o długości 755 nm. Niebieski pigment najlepiej pochłania energię w zakresie długości 590-770 nm, natomiast barwnik niebiesko-zielony w zakresie 656-808 nm. W przypadku tatuaży o takich kolorach prawdopodobnie lepszy efekt można uzyskać po zastosowaniu lasera rubinowego lub aleksandrytowego. Lasery te emitują długości fal, których energia absorbowana jest przez barwniki niebieski oraz zielony. Najlepsze efekty w usuwaniu odcieni czerwonych można uzyskać stosując laser Nd-YAG o długości fali 532 nm. Widmo absorpcji energii świetlnej dla koloru żółtego przypada w zakresie długości fal 470-485 nm. Usunięcie tego koloru za pomocą dostępnych obecnie laserów nie jest możliwe [8,10,11]. Barwnik użyty do wykonania tatuażu składać się może z mieszaniny różnych pigmentów, każdy z nich w odmienny sposób pochłania energię, a w związku z tym w różnym stopniu ulega rozjaśnieniu. Zmiana koloru barwnika, którą niekiedy obserwujemy podczas usuwania usuwania tatuaży, może być wynikiem tego zjawiska. Z taką sytuacją można się spotkać podczas usuwania np. koloru ciemnozielonego. Zastosowany barwnik jest mieszaniną koloru zielonego i czarnego. Czarny tusz bardzo dobrze reaguje na światło emitowane przez dostępne systemy laserowe, natomiast zielony barwnik reaguje znacznie gorzej. W takiej sytuacji po wykonaniu serii zabiegów w miejscu tatuażu może pozostać jasnozielony barwnik [11,12].

 Za pomocą metody laserowej usuwane są również tatuaże kosmetyczne, tzw. makijaże permanentne (Fot 9,10).

 Podczas usuwania makijażu w kolorze brązowym, rudym czy czerwonym należy zachować szczególną ostrożność. W niektórych przypadkach obserwuje się natychmiastowe ściemnienie barwnika. Zjawisko to może być wynikiem reakcji związków żelaza znajdujących się w tuszu, który pod wpływem światła laserowego zmienia barwę na czarną. Drugi typ ściemnienia można obserwować w barwnikach zawierających związki tytanu. Barwnik ten jest dodawany w celu rozjaśnienia koloru. Pociemniały barwnik podczas kolejnych zabiegów może być trudny do usunięcia. W takich wypadkach zalecana jest metoda wielokrotnych prób na niewielkim obszarze [10,12].

Bezpośrednio po naświetlaniach, podczas pierwszego zabiegu zazwyczaj obserwuje się efekt zbielenia powierzchni tatuażu. Cząsteczki pigmentu ulegają rozdrobnieniu na mniejsze cząstki na skutek fali akustycznej. Tworzą się pęcherzyki kawitacyjne, które w odmienny sposób odbijają światło. Efekt utrzymuje się około 15-30 minut po zabiegu i jest tym bardziej wyrażony, im obszar skóry jest bardziej wysycony barwnikiem. Po tym czasie skóra przybiera prawidłową barwę, widoczne jest także rozjaśnienie tatuażu. 

 Bezpośrednio po zabiegu obserwuje się obrzęk i zaczerwienienie skóry. Do kilku dni po zabiegu na skórze mogąutrzymywać się niewielkie strupki wynikające z uszkodzenia warstw naskórka. Szczególnie duże tatuaże wykonane metodą wypełnienia wymagają znieczulenia skóry. Około godziny przed zabiegiem na skórę nakłada się krem Emla, a następnie pokrywa się ją opatrunkiem okluzyjnym. Podczas zabiegu w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się ochładzanie tkanki (za pomocą specjalnych urządzeń lub zamrożonych opatrunków żelowych).

Usunięcie tatuaży charakteryzujących się dużą ilością wprowadzonego barwnika, szczególnie wykonanych sposobem wypełnienia, wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. W takich wypadkach końcowy efekt zabiegu można ocenić 2-3 lata po rozpoczęciu terapii. Prawdopodobnie nie w każdym wypadku możliwe jest całkowite usunięcie tuszu ze skóry. Wskazane jest stosowanie odstępów pomiędzy zabiegami, zależnie od przebiegu procesu rozjaśniania. Zgodnie z tą metodą podczas pierwszego etapu stosuje się odstępy około sześciotygodniowe, natomiast podczas dalszych etapów terapii okresy pomiędzy zabiegami są wydłużane (3-6 miesięcy). Uzyskiwany pomiędzy zabiegami efekt rozjaśnienia jest wynikiem przebiegającego w tym okresie procesu utylizacji barwnika przez naturalne procesy fagocytozy [8,9]. 

Literatura

1. B. Daniszewska: Przegląd metod usuwania tatuażu, Kosmetologia Estetyczna, 4, 2012, 261-264.

2. R.R. Anderson, J.A. Parrish: Selective photothermolysis, Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science, 220, 1983, 524-527.

3. R.R. Anderson, E.V. Ross: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. R.E. Fitzpatrick, M.P. Goldman (red). Laserowa chirurgia Kosmetyczna, Urban&Partner, Wrocław 2004.

4. S. Astner, R.R. Anderson: Treating Vascular lesions, Dermatology Therapy, 18, 2005, 277-281.

5. R. Reid, S. Muller: Tattoo removal by CO2 laser dermabrasion, Plastic and Reconstructive Surgery,1980,65,717-728.

6. E.F. Bernstein: Laser treatment of tattoos, Clinical Dermatology, 24, 2006,43-55.

7. S. Choudhary, ML. Elsaie, A. Leiva, K. Nouri: Lasers for tattoo removal: a review, Lasers Medicine Science,12, 2010, PMID: 20549279.

8. S.L. Kilmer, M.S. Lee, J.M. Grevelink, T.J. Flotte, R.R. Anderson: The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos. A controlled, dose- -response study, Archives of Dermatology, 129, 1993, 971-978.

9. S.W. Lanigan: Lasery w dermatologii. Laserowe usuwanie tatuaży, 47-53.

10. R.G. Wheeland, E.S. Marmur: Zmiany barwnikowe i tatuaże, Lasery i światło. D.J. Goldberg ( red.) Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.

11. J. M. Casparian, J. Krell: Using a side effect to therapeutic advantage: the darkening of red eyebrow tattoo pigment following Q-switched laser treatment, Dermatology Surgery, 26, 2000, 255-258.

12. G. Jimenez, E. Weiss, M. James, J.M. Spencer: Multiple color changes following laser therapy of cosmetic tattoos, Dermatology Surgery, 28, 2002, 177?179.

13. T.C. Beute, C.H. Miller, A.L. Timko, E.V. Ross: In vitro spectral analysis of tattoo pigments, Dermatology Surgery, 34, 2008, 508-515, discussion 515-516.